AnzeigerIn:
Familien-/Nachname und Vorname:      

Anschrift:      

betroffener Telefonanschluss (unbedingt anzugeben!!!):      

Emailadresse zur weiteren Kontaktaufnahme:        

Anzeige wegen Zusendung eines Werbe- Faxes ohne Einwilligung

Mir wurde am       um       Uhr ohne meine vorherige Einwilligung ein Fax zu Werbezwecken an den oben angegebenen Telefon- bzw. Faxanschluss zugesendet. Als Absendernummer schien       auf.

 die Absendernummer war unterdrückt/nicht ersichtlich

Zusätzliche Angaben (z.B. Abbestellung versucht etc.)

Das Fax lege ich mit der Anzeige als Beilage vor.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und erkläre, dass weder ich noch eine Person, die mit meinem Einverständnis den o.a. Telefonanschluss benutzt hat, eine Einwilligung zur Zusendung des Werbe-Faxes erteilt hat, und dass ich mich durch die Zusendung belästigt fühle.

     								     
          Ort, Datum								Unterschrift