AnzeigerIn:
Familien-/Nachname und Vorname:      

Anschrift:      

betroffener Telefonanschluss (unbedingt anzugeben!!!):      

Emailadresse zur weiteren Kontaktaufnahme:        

Anzeige wegen Zusendung einer Werbe-SMS ohne Einwilligung

Mir wurde am       um       Uhr ohne meine vorherige Einwilligung eine unerwünschte SMS zu Werbezwecken an den oben angegebenen Telefonanschluss zugesendet. Als Absendernummer schien       auf.

Die SMS hatte folgenden Inhalt (bitte den vollständigen Text angeben):
     

Zusätzliche Angaben (z.B. SMS wurde verrechnet, die Möglichkeit weitere Zusendungen abzulehnen, war vorhanden und wurde genutzt etc.):
     

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und erkläre, dass weder ich noch eine Person, die mit meinem Einverständnis den o.a. Telefonanschluss benutzt hat, eine Einwilligung zur Zusendung der Werbe-SMS erteilt hat, und dass ich mich durch die Zusendung belästigt fühle.

     								     
          Ort, Datum								Unterschrift